Как работает диализ

Диализ — это процесс удаления из крови избытка воды, растворенных веществ и токсинов, поддержания баланса электролитов (солей), корректировки кислотно-щелочного равновесия у людей, чьи почки ввиду различных заболеваний не справляются со своей функцией. По-другому диализ можно назвать – заместительной почечной терапией (ЗПТ).

Диализ может быть использован как временная мера, например, если пациент ожидает трансплантацию почки, или если мы имеем дело с острой почечной недостаточностью, (при которой нередко функция почек может восстановиться) или же процедуру диализа человек получает пожизненно (пересадка почки противопоказана или же сам пациент отказывается от нее).

Существует 2 вида диализа – гемодиализ и перитонеальный диализ. Давайте вкратце разберем принцип каждого метода, достоинства и недостатки.

Гемодиализ (ГД) – процедура очистки крови вне организма с использованием специально созданного искусственного фильтра (диализатора) – его легко заметить на аппарате «искусственная почка» — это небольшой цилиндр около 25-30 см длиной и около 5 см в диаметре.

Процедуру диализа обычно проводят 3 раза в неделю по 4 часа, иногда чаще. За это время из организма удаляются токсины и избыточная жидкость, накопившиеся за время (чаще – это 2 дня) после предыдущей процедуры и вносятся нужные вещества (например, бикарбонат)

Кровь забирается из организма, очищается и возвращается назад либо по сформированной заранее артерио-венозной фистуле, либо по специальному катетеру с двумя «ходами» для крови, который чаще всего устанавливают в такие крупные вены, как яремная или подключичная. Более редким способом «забора-возврата» крови служит сосудистый протез (трубочка из искусственных материалов, расположенная под кожей и соединяющая вену и артерию).

Кровь в диализатор попадает по специальным трубочкам (магистралям). Важно знать, что, соприкасаясь с чужой для себя поверхностью, кровь может свернуться и магистрали и диализатор забьются тромбами. Поэтому в начале каждой процедуры диализа вводится препараты, препятствующие свертыванию крови – гепарины. Конкретный вид препаратов и дозировку индивидуально подбирает лечащий врач.

Движение крови по магистралям осуществляется специальным насосом, который прижимает двумя своими роликами специальный более мягкий и широкий сегмент магистрали и проталкивает очередные порции крови вперед.

Кровь по магистрали подводится к диализатору и через другой «разъем» отводится уже будучи очищенной к пациенту.

Сам диализатор, как уже говорилось похож на цилиндр, а внутри состоит из тысяч трубочек. Именно они разделяют между собой кровь и диализирующий раствор, который попадает и отводится из диализатора по другим трубкам. Диализирующий раствор, состоит из очищенной воды, электролитов, часто в состав входит глюкоза (сахар) и в целом по составу он приближен к крови. Диализирующий раствор и кровь никогда не смешиваются – они отделены друг от друга трубочками диализатора. Как же тогда происходит «очистка»? Дело в том, что стенки трубочек содержат специальные отверстия «поры» именно через них в диализирующий раствор из крови попадают те вещества, которые нужно удалить – мочевина, креатинин, фосфор, но при этом крупные молекулы белка, клетки крови пройти через мембрану не могут. Важно отметить, что «обмен» между кровью и диализатом идет в обе стороны, и главное, что молекулы стремятся на тут сторону мембраны, где их количество меньше. Например: в диализирующем растворе нет мочевины и креатинина, а в крови пациента есть – и соответственно они будут «уходить» в диализат. Или, наоборот, в диализирующем растворе есть такое вещество как бикарбонат, а у пациента на диализе часто его нехватка. При таких условиях нужный бикарбонат будет проникать в кровь. Если с обеих сторон мембраны количество вещества одинаковое, например, глюкоза, то его количество в крови пациента меняться не будет. Вернуться назад в кровь у тех же мочевины и креатинина не получится, т.к. диализирующий раствор не стоит на месте, а проходит сквозь диализатор с зачастую еще более высокой скоростью (с среднем 500 мл/мин), чем кровь (в среднем 300 мл/мин). На диализаторе часто можно увидеть цифры: 1,4 1,6 или 190, 210, 250. Что это? Это общая площадь всех трубочек, через которые идет обмен – напр. 1,6 – это 1,6 м2 . Площадь диализатора подбирается индивидуально. Чем больше площадь, тем больший количество крови и диализирующей жидкости будут контактировать через мембрану и соответственно очищаться.

Удаление же избытка жидкости происходит за счет увеличения давления крови в диализаторе и вода начинает «просачиваться» сквозь мембрану, «выдавливаться» из крови в диализат. Количество жидкости, которое необходимо удалить за сеанс определяется индивидуально.

Важно:

• диализатор большей площади не заменит времени, проведенного на диализе!

• если у вас достаточное количество мочи, это не повод сокращать время диализной процедуры!

Перитонеальный диализ (ПД) – это способ очистки крови внутри организма.

Здесь аппаратом «искусственная почка» служит брюшная полость, а непосредственно «диализатором» - брюшина.

Магистралями в данном случае будут служить 2 катетера установленные в брюшную полость (один, чтобы вводить раствор в брюшную полость, другой, чтобы уже отработанный раствор слить). Устанавливаются они заранее, примерно за 2 недели до начала диализа, чтобы успели зажить швы. Операция по установке катетеров несложная, проводится под местной анестезией. Поэтому перитонеальный диализ нельзя начать «экстренно», в отличии от гемодиализа.

В брюшную полость заливается специальный раствор (аналог диализирующего раствора на гемодиализе) и в него из крови поступают токсичные вещества, пройдя через мембрану брюшины.

Разумеется, брюшина не предназначена природой для данной процедуры. Ее функция заключается в защите органов от механических повреждений, от микроорганизмов и токсинов, а в случае воспаления, будет пытаться отгородить этот участок, предупреждая распространение инфекции по всей брюшной полости. Брюшина может всасывать большое количество жидкости и в случае необходимости ее выделять в брюшную полость. Еще она богата кровеносными сосудами, через которые обеспечивает органы питательными веществами и кислородом.

Благодаря этому брюшина может «забирать» из крови избыток токсинов и «всасывать» необходимые вещества.

В отличие от гемодиализа, процедуру перитонеального диализа пациент проводит самостоятельно и не 3 раза в неделю, а примерно 4 раза/сут. Сама по себе процедура несложная, но нужно строго соблюдать чистоту в помещении, где проводится процедура (по возможности кварцевать), тщательно мыть и обрабатывать руки, т.к. брюшная полость в норме стерильна и проникновение туда микроорганизмов может вызвать воспаление брюшины (перитонит), а в таких условиях наш «диализатор» перестает правильно работать. Сам раствор для диализа должен быть нагрет до 36-37 градусов.

Почему свежий раствор нужно заливать каждый день (обычно около 2 литров за сеанс), да еще и несколько раз? Если площадь диализатора на гемодиализе можно увеличить, то с брюшиной такой номер не пройдет – какая есть, и ее «мощность» гораздо ниже, чем у искусственного диализатора. Переход токсинов в раствор переходит медленно – около 4-6 часов. Да, раствор должен находиться в брюшной полости все это время, т.е. круглосуточно. Примерно за 6 часов он «насыщается» токсинами полностью и концентрация веществ, которые нужно вывести по обе стороны нашей природной мембраны выравнивается (аналогично с кровью и диализирующим раствором на гемодиализе) из чего делаем вывод – очистка останавливается.

«Сливаем» отработанный раствор через другой катетер в специальный дренажный мешок, вводим свежий раствор.

А как же удалить лишнюю воду? Если с токсинами все понятно, то брюшину нельзя «выжать», задать нужное давление крови, как на гемодиализе.

Да здесь другой механизм. Есть такие вещества, которые «тянут» на себя воду (напр. натрий или глюкоза), такие вещества называют осмотически активными. Так вот, эту самую глюкозу, если необходимо, добавляют в раствор для перитонеального диализа в концентрации выше, чем в крови – иначе именно кровь потянет на себя воду.

Чтобы определить, сколько воды вы удаляете за сеанс – слитый раствор необходимо взвешивать. Например: было введено 2 литра раствора, через 6 часов вес слитого раствора -  2кг + 300 гр. Значит было удалено 300 мл воды. Чем выше концентрация глюкозы в растворе, тем интенсивнее она потянет на себя воду.

Не держите раствор в брюшной полости более 6 часов!

Сравнение гемодиализа и перитонеального диализа.